里見清一「医学の勝利が国家を滅ぼす」 - jmiyazaの日記（日々平安録２）

　　　　　新潮新書　２０１６年１１月
　
　これは昨年の「新潮４５」１１月号に書かれた「医学の勝利が国家を滅ぼす」を中心に、そこでの論旨を展開したものである。この「新潮４５」１１月号の論に関しては、すでに昨年１０月２１日のブログで感想を書いている。
　そこでの里見氏の提言の一つに、治療や健診受診について年齢制限を設けるというものがあるが、現実的にはそれは難しいのはないかというようなことを昨年のブログで書いた。里見氏は現在５５歳くらいのはずで、まあ健康であるのだろうと思う。この本で書かれていることはそういう氏が書いたものであって、氏が７５歳になり大きな病気に罹患したときにも、同じ見解であり続けるかどうかはよくわからないと思う。
　というのは、相当長いおつきあいの患者さんのなかで、中年のころには「先生、無理な延命のような治療は一切しないでください」といっていたが、８０歳を過ぎるころになると「先生、８０歳の人間の気持ちは８０歳にならないとわからないですよ。この歳になると一日一日が大切です。少しで長く生きたいと思うものです」というようになった方を知っているし、尊厳死協会に入会していてリビングウイルにサインをしていて、一切の延命治療を拒否するとしていた方が、いざ入院するとそれを撤回し、できることは何でもしてくださいというように変わった方もみているからである。その方は、あれにサインをしたのは健康な時です。病人の気持ちは健康人にはわかりません、というようなことを言っていた。ここでの里見氏の見解はあくまで５５歳で健康な医者の意見であると思う。
　里見氏の論は最近開発された薬であるオブジーボというのがべらぼうに高価であることからはじまっている（この薬については、最近、薬価を大幅な引き下げる方向であることが報道されている。半分にする？）。これは肺がんに対する薬で、治療費が３５００万/年くらい。しかし日本の医療制度ではこの大部分を健康保険と高額療養費制度がカバーするので本人の負担はそれほどではない。大部分は公的負担（つまり税金）で賄われる。肺がんというのは患者数が決して少なくはない病気であるし、有効であれば、ずっと使い続けなければならない。３年で一億円である。日本での肺がん患者数からいうと、里見氏の計算で、年間で２兆円！
　同じように高価な薬として内科で知られていたものとして慢性骨髄性白血病に対するグリベックがある（２００１年から）。年間治療費４００万弱。患者の予後を著明に改善させた。
　しかし、いくら高い薬であろうと、そのほとんどが公費で負担されるのであるから医者はその治療を躊躇しない。患者さんも治療を受け入れる。そこではコスト意識が働かない。
　それではたとえば７５歳以上のひとには延命治療を禁止するというのはどうだろうか、というのが里見氏の提言である。であれば健診も７０歳まで。
　いまや救命救急センターは超高齢者に占拠されているのだそうである。
　こういう問題を考えていていつも思い出すのが昔読んだ「クルーグマン教授の経済入門」のヘルスケアを論じた部分である。
　そこではこんなことが言われている。
　「医療の問題は簡単。むちゃくちゃ金がかるようになったってこと。７０年、公共と民間が医療に使ったお金は、ＧＮＰの7.3％だった。８０年にはそれが9.1％。９３年には13％・・。根っこのところでは、医療費上昇には何の不思議もない。コストの上昇は、一部は人口構成の問題なんだ。年寄りは医療がたくさん必要で、アメリカは高齢化しつつある。でも問題の大部分はむしろ、組織とテクノロジーのからみあいから話が生じてくる。ノーと言えない保険システム、そしてその弱みにつけ込んだ医療技術の発達。
　患者と医者が治療について話し合うとき、どっちも金を出すのは保険システム、つまり第三者だってわかっている。こういう状況で、すごく高いけど患者を救えるかもしれないテストや治療があったとしよう。もし患者が自腹で医療費を出しているんなら、その人はやめようと思うかもしれない。でも、お金を出すのは自分じゃないから、患者としてはとにかくやってみようと思うわけ。つまりこのシステムでは、医学的に得られるものと経済的な損失とが、ちゃんとてんびんにかけられてない。治療はつねに「カーブの平らなとこ」まで押しやられる。つまり、これ以上金をかけても。まったく治療上のメリットがないところってこと。そしてこれは、自腹を切ってる患者が、これ以上金かけてもしょうがないや、と思うところよりはずーっと先にあるんだ。
　こうして治療を、金に糸目をつけないで医療の限界にまで推し進める傾向は、医療技術が高度化するにつれてますます高くつくようになってきちゃったわけ。お金をどんどん使って、医学的にどんどんメリットのあることができるという結果になってる。
　なぜ市場は高い医療費にノーと言えないわけ？
　答えは二つある、と思う。アメリカには医者も多いけど、それに輪をかけて弁護士も多いわけだ。医療の治療ミス保険の支払い額は、もう天文学な数字になる。
　それともう二番目の、もっと気高い理由、医者や看護婦を仕切る倫理コードは、単に利潤を最大化するよりは高級なプロ意識を要求するわけだよね。金で命が買えるってことをはっきり見せつけるようなシステムなんて、ぼくたちとしては口にするのもちょっとためらっちゃう感じだよね。
　どんな高い医療技術でも、何かいいことがあるかもしれないから、とりあえずやってみようってこと。弁護士の強欲さと、医者の倫理の板挟みになって、医療市場は自分のコストをおさえられなくなっちゃってるんだ。
　じゃあ答えは？　簡単なんだ。本当にノーと言える取り決めをつくるにはどうしたらいいか？　これだけ。
　保険屋、医者、製薬会社、だれが悪いかなどと悪者探ししても仕方がない。
（アメリカでは）中央集権的な医療システムがない。それを構築するのが一つの方向。もうひとつは管理競争（クルーグマンは否定的）。」
　さらにここには訳者の山形浩生氏による「日本の医療問題に関する注釈」というのが付されていて、日本人一人あたりの医療費は、世界でも低水準で、それでも世界一の長寿国である、でも高齢化の急速な進行で、健康保険、年金の破綻が懸念されているということが述べられ、日本の医療費がかなり低水準できている理由が医者が技術料が低くおさえられていること、だから薬価差益などということが問題となってきたとなどが述べられている。）
　本書での里見氏の見解もクルーグマンの問題意識の延長にあるものだと思う。ノーといえる取り決めとして、たとえば年齢というのはどうかということを言っている。しかし、クルーグマンの論によれば、それは医者の倫理コードに触れることになる。アメリカは日本とはまったく保険制度が違うから、まず全員加入の保険制度をつくることがクルーグマンの提案となっている。事実、国民皆保険の日本では医療費は現状ではずっと低く抑えられている。そしてクルーグマンの論での強欲な弁護士に日本で相当するのが、正義の味方の顔をすることを好むマスコミということになるのであろう。
　オブジーボほどではないが、わたくしの関係する分野では、昨年来使用できるようになった高額な薬としてＣ型肝炎の経口治療薬がある。これは治療期間が３ケ月で、有効（ウイルス消失）率９０％以上、副作用ほとんどなしという本当に夢のような薬であるが、三か月で６００〜８００万円くらいの治療費がかかる（これも最近薬価が下げられた）。公費の助成で、これも月１〜２万（全体で３〜６万）で患者さんの負担はすむ。この治療をしていてやはり考えたのが患者さんの年齢のことである。８８歳の女性で非常に軽度のＣ型肝炎の方があり、熱心に治療を希望される。ＡＳＴ・ＡＬＴもせいぜい４０くらいまで、血小板も２０万あり、百歳まで生きても肝硬変まで進むとは思われないし、肝細胞癌ができてくる危険性もきわめて低い。わたくしとしては治療に気が進まなかった。それで遠まわしに、予後は決して悪くない、それでも治療をするのですかというようなことを聞いてみた。その答えが「綺麗な体で死にたい。ウイルスがいる体で死にたくない！」ということであった。虚をつかれて何もいえず黙ってしまった。こんな理由を医者は絶対に思い浮かべることはない。これはもう医療の次元の問題ではない。公費での治療がはじまってしばらくは申請が殺到し、認可に時間がかかっていて、本人も焦って場合によっては自費でもいいから早くはじめてほしいというようなことをいっていたのだが、申請数か月で認可がおりて、降りたその日に外来にかけつける勢いで治療を開始した。治療はうまくいってウイルスは消失した。こういうケースは本人もそれでもいいといっていたのだから自費負担でしていただいてもよかったのかもしれないと後から思ったが、７０歳代の方で治療したかたはたくさんいたので、自分の判断で年齢で線引きすることができず、公費補助でおこなった。実は７０歳台で治療をしているかたでも本当に治療しなくてはいけないのかな、このまま経過をみても大過はなくいけるのではないかと思うかたはいる。でも９０歳で肝細胞癌がでてきたら、治療しておけばよかったということになるのかもしれない。公の指針ではなく、自分の指針で線引きをすることは難しいことを感じた。そして日本肝臓学会の指針でも年齢による治療の制限には一切言及がないはずである。以前のインターフェロン治療の時代には、その副作用の強さのゆえに７０歳を超えた場合には慎重投与というような制限があった。それはその歳になれば治療をすべきではないということではなく、副作用に耐えられないかもしれないということである。今度の薬のように副作用がほとんどない場合には、社会経済学的に年齢で制限をするということは学会ではまったく考えていないようである。本書でも「コストのことは国が考えるべきだ」という肺癌学会理事の言葉が紹介されている。医者は最善の医療をおこなうことだけを考えればよく、医療費を考えて、治療の内容を考えるのはよくないというようなことなのであろう。
　おそらくそのような正論？と呼応しているのがマスコミの論調で、それで里見氏はマスコミの批判も展開する。麻生財務相が「９０歳になって老後が心配だとか、お前いつまで生きているつもりだ」といったことに「高齢者からの反発も予想される」というような書き方をするマスコミを批判する。なぜ自分の意見をいわないのだ、と。一般論に逃げるのは卑怯ではないか、と。高齢者にも人権がある。その人たちの生きる権利を否定するような発言は、当事者から当然反発がでてくるであろうと書いてはいるが、実は反発せよ、と扇動しているのである。マスコミの人であれば当然、日本の社会保障や年金の実態を知っている。本当は麻生財務相の言っていることにも(少なくとも）一理くらいはあることはわかっているのである。しかし自民党政権を倒すことが社是だったり、人権擁護が社の方針だったりしていているなかで、結局、そのようなことを書く本当の理由は我が身の出世だったり、自分が正義と進歩の側に立っていることを確認するという自己満足のためなのである。
　ここで里見氏が述べているようなことは、最終的には日本の戦後を規定してきた国よりも個人、公よりも私という方向、何よりも自分が大事、という方向に異を唱えるものなのである。次世代を考えるというのと公を考えるというのは微妙に違うのか知れないし、次世代というのはわれわれの後にくる自分ということになり、公とは反するものでさえあるのかもしれないが、それでもとにかく自分第一の否定である。
　巻末に曽野綾子さんとの対談が収載されている。曽野さんというかたは好きでない（というかある種のクリスチャンというのが好きでない）のだけれど、それはさておいて、曽野氏が「人間の命がどんどんと延びたらどうなるか、推定していなければいけなかった。医学界は何を怠けていらしたのかと思うんです」といっている。しかし、寿命が延びたのは医学の進歩のためではないと思う。それは経済の発展のため、それによる栄養の改善のため、日本の社会が比較的敵対的でなく宥和的であることの影響であって医療の進歩の寄与はごく少ないと思う。
　わたくしが認知症のことを知ったのは有吉佐和子氏の「恍惚の人」によってであったと思う。これは１９７２年に書かれているから、今から４４年前で、まだ当時の平均寿命からいって認知症になるまで生きるひとが多くなかったということなのであろう。当時、わたくしはまだ医学部の学生で、まったく他人事であった。当時は痴呆症といっていた。それは差別的であるというので、いつのことからであったか認知症というようになった。
　経済成長が止まり、社会の宥和が失われ格差が大きくなり、階層間の対立が大きくなると寿命も減少の方向に向かうのかもしれない。米国も英国もそして日本も格差が拡大し階層間の対立は悪化していくのかもしれない。それらは寿命を減少させる方向に作用するのかもしれない。Ｅ・トッドがソ連における平均寿命の悪化、乳幼児死亡率の悪化からソ連の崩壊を予言したことは有名である（「最後の転落」）。ロシア人男性の平均寿命は現在でも６５歳くらいであるはずである。そこでは認知症などはあまり問題にはならないのかもしれない。
　医療はもともとパターナリズムと親和性を持つ世界である。たとえば医者が患者さんをみて、このひとはあまりもう生きている意味はないなと思ったら治療の手を抜くというようなことがあると、非常に大きな問題がすぐに生じてくることは容易に想像できる。しかし実際には暗黙のうちにそれは行われている。０歳と２０歳と４０歳と９５歳のひとの肺炎の治療は決して同じになっていないはずである。しかし明示的にそれがおこなわれるようになると、問題が大きくなる。
　里見氏は超高額の抗がん剤などにより財政が破綻し日本が滅亡に向うことを危惧し、それに警鐘を鳴らしている。しかし、それとはまったく別の理由から日本は衰退の方向にむかい、経済は悪化し、社会の対立が深化し、寿命も悪化してくるという方向に向かうのではないかとわたくしは特に根拠なく思っている。
　里見氏が懸念し憂慮しているような高価な薬剤を使うことはやがてしたくてもできない世の中になっていくのではないかと思う。そうなったら使える薬で対処していくしかなくなるだけである。
　臨床の現場で働く臨床医が、日本の医療の問題点を論じてものとしては、たとえば小松秀樹氏の「医療崩壊」「慈恵医大青戸病院事件」などがあるが、それらにくらべると本書にはいささか夾雑物が多いように思う。日本の医療の現場を批判的に論じるというだけではなく、自分を表現することにも相当な色気があり、それが気になるひとにはひっかかるのかもしれない。氏は相当な読書家であって、その読書範囲は一部はわたくしと重なるところもあって親近感を感じる部分も大いにあるのだが、里見氏には文学趣味もあるようで、それが医療の問題を客観的に議論する観点からはちょっとマイナスに働いている部分があるように感じる。たとえば、里見清一というのはペンネームであるようで、医療の問題について医者が見解を述べるのであれば、ペンネームである必要はないように思う。このペンネーム、「白い巨塔」で財前五郎と対照的に描かれた善玉の里見侑二を連想させないでもないというのは考えすぎだろうか？　この本の読者は日本の医療の問題には関心があっても、里見氏個人には関心がない場合が普通だと思うので、その点、読者との距離感の設定がいささか甘いようにも感じた。
　